Fiche d'inscription

Procédures d’inscription
À l’aide de la grille des programmes, sélectionnez un ou plusieurs programmes énumérés, indiquez pour chacun des enfants le séjour choisi. Prenez connaissance des informations ci-dessous avant de finaliser vos choix et de calculer sur la fiche d’inscription le montant total à payer. Le nombre de places étant limité, le principe du premier arrivé, premier servi sera appliqué en fonction de la date d’arrivée de votre formulaire d’inscription à nos bureaux.

Prenez note que toutes les cases de la fiche d’inscription et de la fiche médicale doivent être complétées pour acheminer votre inscription. Vous pouvez joindre la photo de votre enfant et nous l’expédier par internet ou encore la joindre à votre paiement.

Une fiche d’inscription doit être complétée pour chaque enfant.

Étapes à suivre pour l’inscription :

Compléter la fiche d’inscription et la fiche médicale (ci-dessous).
Compléter le bon de commande si nécessaire.
Lire et signer le document Organisation et gestion du risque en rivière (pour enfants inscrits à kayaks, eaux-vives ou voyageurs)
Compléter le profil linguistique (pour enfants inscrits au programme d’anglais)
Joindre la photo de l’enfant par Internet si vous le désirez.
Expédier le tout par internet en suivant la procédure quand vous aurez complété l’inscription.
Expédier par la poste votre paiement par chèque en vous référant aux modalités de paiement. S.V.P. inscrire le nom de l’enfant à l’endos de vos chèques. Vous pouvez joindre la photo de l’enfant si vous ne l’avez pas fait par courriel.
Pour inscrire d’autres enfants, vous devez remplir le formulaire au complet pour chacun.

Demande en ligne non-disponible pour le programme Évasion. Contactez-nous au 872-9949 pour l’inscription à ce programme.

Inscription par référencement (À utiliser uniquement si vous êtes référé et que vous êtes une nouvelle famille.)
Référé par	Adresse
Numéro de téléphone

IDENTIFICATION
Nom et prénom de l'enfant	Date de naissance
Âge au 30 septembre 2007	Année scolaire au 30 septembre 2007
Nouveau ou ancien	Sexe

Nom et prénom de la mère
Adresse	Ville
Code postal
Téléphone résidence	Cellulaire
Téléphone bureau	Profession

Cochez cette case si l'adresse du père est différente de celle de la mère

Adresse courriel
Adresse courriel qui sera utilisée pour l'envoi de votre confirmation, de votre état de compte et des documents d'information.	Courriel

SÉJOUR AMI(E)
Si vous désirez que votre enfant soit dans le même groupe qu’un autre jeune, indiquez-le ici (deux noms maximum).
Nom de l'ami(e)	Nom de l'ami(e)

Voulez-vous avoir un reçu d'impôt ? Oui Non
Reçu d'impôt au nom de*	Numéro d'assurance sociale*
Svp si vous n’inscrivez pas votre numéro d’assurance sociale vous devez nous le transmettre par écrit dans le même envoi que vos paiements. Directive du ministre du Revenu NAS obligatoire. Aucun reçu d'impôt ne sera émis sans NAS. (un seul reçu par parent payeur)

J'ai pris connaissance des modalités de paiement, de remboursement et des généralités mentionnées dans ce document.
Oui

Indiquez la date et le coût du séjour choisi.

PROSPECTEURS

DATE (jour/mois)

COÛT

Initiation à la vie de camp

(6-8 ans)

Une virée au camp

(8-10 ans)

Une virée au camp

(10-12 ans)

Prospecteurs anglais

(10-14 ans)

Anglais Kayak

(12-14 ans)

DÉCOUVREURS

DATE (jour/mois)

COÛT

Trotteurs

(7-8 ans)

Navigateurs

(9-10 ans)

AVENTURIERS

DATE (jour/mois)

COÛT

Aventuriers Lacs

(11-12 ans)

Initiation à l’escalade

(11-13 ans)

Escalade Plus

(11-13 ans)

Vélo de montagne

(11-13 ans)

Vélo-cyclo

(11-13 ans)

Randonnée pédestre-canot

(11-13 ans)

Kayak

(11-13 ans)

EXPLORATEURS

DATE (jour/mois)

COÛT

Explos Lacs

(13-15 ans)

Kayak

(13-15 ans)

Eaux-vives

(13-15 ans)

Eaux-vives

(14-16 ans)

Eaux-vives + Kayak

(13-15 ans)

Escalade

(13-15 ans)

Vélo de montagne

(13-14 ans)

VOYAGEURS

DATE (jour/mois)

COÛT

Voy. Haute-Batiscan

(14-16 ans)

Voy. Métabetchouan

(15-17 ans)

Voy. Ashuapmushuan

(16-17 ans)

GRANDES EXPÉDITIONS ET FORMATION

DATE (jour/mois)

COÛT

Rivière Moisie

(17-19 ans)

Formation moniteur

(15-17 ans)

POUR CALCULER LE COÛT TOTAL

Frais du séjour choisi

Frais d’inscription par enfant

50,00$

*Frais ACQ par enfant

7,00$

Rabais applicables

Sous-total

T.P.S. (5 %)

T.V.Q. (7,5 %)

Bon de commande

Don à la Fondation Kéno (facultatif)

COÛT TOTAL

* Frais reliés à notre adhésion à l’Association des camps du Québec et à notre participation à ses activités.

Pour toute inscription reçue avant le 15 mars 2008, l’enfant recevra un t-shirt gratuit. Mentionnez la grandeur :

10-12 ans

14-16 ans

petit

moyen

large

X large

FICHE SANTÉ

IDENTIFICATION
Photo de l'enfant obligatoire	Avec le paiement
	Jointe avec l'inscription en ligne (Joignez le fichier numérique - 500 ko max)
Nom et prénom de l'enfant	Date de naissance	Date de séjour
Numéro d'assurance maladie	Date d'expiration

Personnes à joindre en cas d'urgence (veuillez inscrire une autre personne en plus du père et de la mère de l'enfant)
Autre personne
Nom et prénom	Lien avec l'enfant
Téléphone résidence	Cellulaire
Téléphone bureau

DONNÉES MÉDICALES

Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes
(COCHEZ ET APPORTEZ LE CARNET DE VACCINATION AU CAMP)

rougeole	rubéole	varicelle	otite
scarlatine	coqueluche	bronchite	oreillons
vaccin tétanos (Si oui, indiquez l'année)		Autres, précisez :
Médecin de famille :

Votre enfant a-t-il des dispositions à :

évanouissement	indigestion	incontinence urinaire	saignement de nez
asthme	somnambulisme	allergie	vertige
Autres, précisez :

Votre enfant possède-t-il un système d'injection d'adrénaline en cas d'urgence
(ÉpiPen, Twinject ou autre) ? Oui Non
Allergies :
Pour les enfants souffrant d'allergies graves, apportez deux Twinject.

Recommandations spéciales et autres éléments de nature médicale dont vous désirez nous faire part :

AUTORISATION MÉDICALE

« J’autorise la direction du Groupe Kéno à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous les soins nécessaires. Je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. De plus, en cas d’urgence ou s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, transfusion, injections, anesthésie, hospitalisation, etc. » Oui Non

AUTORISATION D'ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE

« J’autorise le personnel du Camp-vacances à administrer à mon enfant, si nécessaire, un ou plusieurs des médicaments ci-après » :

acétaminophène (Tylenol, Tempra, etc.)	anti-inflammatoire (Naproxin, Motrin)	antiémétique (Gravol)
ibuprofène (Advil)	antibiotique en crème (Polysporin, Néosporin, Baciguent, etc.)

antihistaminique qui agit, entre autres, contre les allergies (Bénadryl, Claritin, Allegra, Réactine, etc.)
Autres, précisez :

Oui Non

AUTORISATION IMAGES ET PROPOS

« J’autorise le Groupe Kéno à photographier, filmer et enregistrer les propos de mon enfant dans le cadre des activités du camp. Ces extraits sonores et ces images pourraient être utilisés pour la promotion de Kéno. » Oui Non « J'accepte que mon enfant soit photographié sur la photo souvenir de son équipe qui sera publiée sur le site Internet du Camp-vacances Kéno. » Oui Non

Autorisation lors du départ de l'enfant
* Personnes autorisées à venir chercher l’enfant (inscrire aussi le nom du père ou de la mère si c’est le cas).	(Inscrire le nom) (Inscrire le nom) (Inscrire le nom) (Inscrire le nom)
IMPORTANT : Aviser de tout changement le service à la clientèle au (418) 872-9949
J'atteste que les informations ci-haut en relation avec la fiche de santé sont vraies.

Surveillez votre courriel pour une confirmation immédiate de votre inscription.

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Programmation 2008


		Les Prospecteurs (6-14 ans)
		Les Découvreurs (7-10 ans)
		Les Aventuriers (11-13 ans)
		Les Explorateurs (13-17 ans)
		Grandes expéditions et formation (15-19 ans)